Здравоохранение

SCAN Health применяет Alteryx для обнаружения мошенничества в сети аптек

~ 3 мин

С помощью Alteryx медицинская компания определила аптеки, занимающиеся преступными схемами продажи лидокаина. В решении использовались такие процессы, как подготовка и смешивание данных, инструмент сетевого анализа и вывод в HTML. Анализ претензий показал, какие аптеки действительно вели подозрительную деятельность

SCAN-Health-Plan

Компания

SCAN Health Plan – это страховая медицинская компания, базирующаяся в Калифорнии, которая специализируется на программах Medicare Advantage. Аудитория SCAN – население пожилого возраста. Отдел специальных расследований (SIU) в SCAN выявляет риски и проблемы, которые влияют на целостность их страховых программ. Компания поставила задачу максимально эффективно использовать данные и стать более конкурентоспособной. Основная цель заключалась в том, чтобы сократить количество времени, которое уходило на действия, связанные с ручным выявлением рисков в страховых операциях.

Проблема

Отдел специальных расследований (SIU) при SCAN Health Plan использовал аналитическую платформу Alteryx для выявления аптек, занимающихся незаконными схемами продажи лидокаина. Аптеки продавали лекарства пациентам, которые в них не нуждались. Используя аналитические возможности платформы по отношению к аптечной сети, эксперты установили, каким образом производится мошенничество. Подобные действия позволили сэкономить 1,5 млн. долл. в первый год применения.

До появления Alteryx команда SIU с трудом давала отклик на многочисленные специальные бизнес-запросы. Без аналитического инструмента они могли решать только одну проблему за один проект. Таким образом, использование рабочего времени и ресурсов было неэффективным, нужно было найти способ автоматизировать выявление случаев с повышенным риском махинаций. 

В 2015 году SIU заподозрила, что рецептурные препараты, в том числе и лидокаин в разных формах, продаются незаконно, и к началу 2017 года члены SCAN Health Plan начали получать сообщения о мошенничестве в сети аптек. Схемы мошенничества стали причиной выплат по сфабрикованным рецептам на лекарства. Участники таких схем готовили и продавали препараты, чтобы удовлетворить потребности в лекарствах у пациентов, которых на самом деле не существовало.

В SCAN заметили, что совокупная стоимость препаратов в рецепте составляла 300, 500 и даже 1000 долларов, что намного выше обычной совокупной оценки рецепта. Чтобы провести анализ, SCAN выбрала Alteryx для определения аптек, занимающихся преступными схемами продажи лидокаина. В решении использовались такие процессы, как подготовка и смешивание данных, инструмент сетевого анализа и вывод в HTML. Анализ претензий показал, что в центре схемы содержится большое количество кластеров, а по краям – несколько более мелких кластеров. Меньшие кластеры представляли собой аптеки с малым количеством персонала и нормальной активностью. А большие центральные кластеры показывали, какие аптеки были связаны с подозрительными инцидентами. 

В отношении каждой подозрительной аптеки в сети было проведено расследование. Alteryx помог команде аналитиков устранить мошеннические аптеки, прекратив раздачу нежелательных рецептов членам SCAN. Решение было развернуто в июне 2017 года, и к концу года удалось полностью прекратить мошенническую деятельность. Рабочий процесс, который помог выполнить описанные выше действия, был создан всего за два часа. До использования Alteryx SCAN знала лишь о эпизодических случаях мошенничества. Аналитическая платформа помогла команде перестать тратить время на расследование каждого отдельного случая. Вместо этого SIU выявляет ситуации, которые кажутся подозрительными, и применяет Alteryx в качестве средства для дополнительного анализа и определения рисков.

Обращайтесь к нам, чтобы внедрить такое решение в своей компании
Артем Голоскевич
директор по Data&AI стратегії
;