Охорона здоров'я

SCAN Health застосовує Alteryx для виявлення шахрайства у мережі аптек

~ 3 хв

За допомогою Alteryx медична компанія визначила аптеки, які займаються злочинними схемами продажів лідокаїну. У рішенні використовувалися такі процеси, як підготовка і змішування даних, інструмент мережевого аналізу та виведення у HTML. Аналіз претензій показав, які аптеки дійсно вели підозрілу діяльність

SCAN-Health-Plan

Компанія

SCAN Health Plan – це страхова медична компанія, що базується у Каліфорнії, яка спеціалізується на програмах Medicare Advantage. Аудиторія SCAN – населення похилого віку. Відділ спеціальних розслідувань (SIU) у SCAN виявляє ризики і проблеми, які впливають на цілісність їх страхових програм. Компанія поставила задачу максимально ефективно використовувати дані і стати більш конкурентоспроможною. Основна мета полягала в тому, щоб скоротити кількість часу, який йшов на дії, пов’язані з ручним виявленням ризиків у страхових операціях.

Проблема

Відділ спеціальних розслідувань (SIU) при SCAN Health Plan використовував аналітичну платформу Alteryx для виявлення аптек, які займаються незаконними схемами продажу лідокаїну. Аптеки продавали ліки пацієнтам, які їх не потребували. Використовуючи аналітичні можливості платформи по відношенню до аптечної мережі, експерти встановили, яким чином проводиться шахрайство. Подібні дії дозволили заощадити 1,5 млн. дол. у перший рік застосування.

До появи Alteryx команда SIU насилу давала відгук на численні спеціальні бізнес-запити. Без аналітичного інструменту вони могли вирішувати тільки одну проблему за один проект. Таким чином, використання робочого часу і ресурсів було неефективним, потрібно було знайти спосіб автоматизувати виявлення випадків з підвищеним ризиком махінацій.

У 2015 році SIU запідозрила, що рецептурні препарати, у тому числі і лідокаїн в різних формах, продаються незаконно, і до початку 2017 року члени SCAN Health Plan почали отримувати повідомлення про шахрайство в мережі аптек. Схеми шахрайства стали причиною виплат за сфабрикованими рецептами на ліки. Учасники таких схем готували і продавали препарати, щоб задовольнити потреби в ліках у пацієнтів, яких насправді не існувало.

У SCAN помітили, що сукупна вартість препаратів у рецепті становила 300, 500 і навіть 1000 доларів, що набагато вище звичайної сукупної оцінки рецепта. Щоб провести аналіз, SCAN вибрала Alteryx для визначення аптек, які займаються злочинними схемами продажу лідокаїну. У рішенні використовувалися такі процеси, як підготовка і змішування даних, інструмент мережевого аналізу та виведення у HTML. Аналіз претензій показав, що у центрі схеми міститься велика кількість кластерів, а по краях – кілька дрібніших кластерів. Менші кластери представляли собою аптеки з малою кількістю персоналу і нормальною активністю. А великі центральні кластери показували, які аптеки були пов’язані з підозрілими інцидентами.

Відносно кожної підозрілої аптеки у мережі було проведено розслідування. Alteryx допоміг команді аналітиків усунути шахрайські аптеки, припинивши роздачу небажаних рецептів членам SCAN. Рішення було розгорнуто у червні 2017 року, і до кінця року вдалося повністю припинити шахрайську діяльність. Робочий процес, який допоміг виконати описані вище дії, був створений всього за дві години. До використання Alteryx SCAN знала лише про епізодичні випадки шахрайства. Аналітична платформа допомогла команді перестати витрачати час на розслідування кожного окремого випадку. Замість цього SIU виявляє ситуації, які здаються підозрілими, і застосовує Alteryx як засіб для додаткового аналізу і визначення ризиків.

Звертайтеся до нас, щоб впровадити таке рішення в своїй компанії
Артем Голоскевич
директор по Data&AI стратегії
;